Le défi des « déserts médicaux »

Le sujet des « déserts médicaux » ou plus exactement des difficultés d’accès aux soins a fait l’objet de très nombreuses analyses et rapports au cours des dernières années, mais les difficultés s’aggravent et touchent de plus en plus de territoires, avec notamment une dégradation de l’accessibilité aux médecins généralistes (1).

Quelles sont les causes ? Quelles ont été les réponses apportées jusqu’à présent ? Quelles sont les limites à ces principales réponses ? Quelles propositions peuvent être discutées ? Autant de questions qui demandent une analyse et des propositions.

Les causes

Les causes des difficultés d’accès aux soins sont multiples, mais il en existe deux principales, d’une part la diminution du temps médical disponible, d’autre part l’hétérogénéité de la répartition territoriale des professionnels de santé.

La diminution du temps médical n’est pas tant due à l’évolution du nombre de médecins en activité qui a augmenté de manière constante et qui est passée entre 2010 et 2024 (2) de 215 663 à 237 300, qu’aux pratiques professionnelles qui se sont progressivement modifiées.

On a trop longtemps raisonné sur le principe d’un remplacement un pour un  »

En effet, les plus jeunes générations souhaitent un meilleur équilibre entre vie personnelle et vie professionnelle, l’exercice à temps partiel a augmenté, le temps consacré aux tâches dites administratives s’est considérablement allongé.

Aussi, concernant le numerus clausus des études médicales, on a trop longtemps raisonné sur le principe d’un remplacement un pour un, alors qu’il aurait fallu raisonner en termes de temps médical, et donc augmenter plus vite le numerus clausus des médecins et de manière plus significative que ce que l’on a fait.

De tout temps, la répartition territoriale nationale des médecins a été peu homogène. C’est vrai pour la médecine générale comme cela l’est pour toutes les autres spécialités, et même pour tous les professionnels de santé.

• La densité médicale est la plus forte dans les zones urbaines, voire dans les centres urbains, plus faible dans les territoires péri-urbains et ruraux.
• La répartition des médecins sur le territoire national est très superposable pour les médecins généralistes et les autres spécialités (2).
• Les départements autour du bassin parisien sont les moins dotés (département de L’Eure densité médicale : 168.9 pour 100 000 habitants) à l’inverse des départements abritant les grandes villes ainsi que ceux situés sur les littoraux qui ont une densité médicale bien plus forte (480.0 pour 100 000 habitants dans les Alpes Maritimes, 883.4 pour 100 000 habitants pour Paris).

Les réponses apportées

De nombreuses décisions et dispositifs ont été proposés pour corriger les inégalités territoriales et surtout réduire les « déserts médicaux¹ ».

• Une augmentation du numerus clausus et à présent du numerus apertus² :

Lors de son instauration en 1971, le numerus clausus a été fixé à environ 8 500, puis il a subi une baisse drastique jusqu’à 3 500 en 1993. Il a augmenté à partir des années 2000 pour atteindre 7 400 en 2010, 9 577 en 2020, 11 500 en 2024. L’ancien Premier Ministre, Gabriel Attal, a même proposé d’augmenter le numerus apertus à 16 000 en 2027.

• De multiples incitations financières depuis la loi HPST Hôpital, patient, santé, territoires  :

Le contrat d’engagement de service public, le contrat de praticien territorial de médecine générale, le statut de praticien territorial de médecine ambulatoire, le statut de praticien territorial médical de remplaçant et de multiples dispositifs des collectivités locales et territoriales pour attirer et fidéliser les professionnels de santé (3).

• Des stages en zone sous dense au cours du deuxième cycle des études médicales et l’ajout d’une quatrième année de formation, avec une activité préférentielle dans les zones sous dense pour les internes en médecine générale.

• Le développement de l’exercice collectif :

En particulier dans les maisons de santé pluriprofessionnelles, structures de proximité regroupant des médecins et des paramédicaux, introduites dans le code de la santé publique en 2007.

• Les communautés professionnelles territoriales de santé (4) créées en 2016 par la loi de modernisation de notre système de santé :

Les CPTS sont un dispositif permettant aux professionnels d’un territoire donné, tous secteurs de soins confondus, de travailler ensemble.

• Les protocoles de coopération permis par l’article 51 de la loi HPST pour faire évoluer la répartition des tâches entre médecins et paramédicaux et ainsi libérer du temps médical proposé dès 2002 (5,6 et 7).

• Les pratiques avancées des professionnels paramédicaux évoquées dans des rapports dès 2002 (6 et 8) et proposées par la loi de 2016 (9) avec les décrets d’applications pour les infirmières en 2018 (10). Les infirmières de pratiques avancées sont ainsi formées à bac + 5, dans cinq spécialités avec la délivrance par l’université d’un diplôme de master.

• Le déploiement des assistants médicaux pour reconquérir du temps de soins en déléguant une partie des tâches administratives périphériques à la consultation médicale.

• Une facilitation de l’exercice des médecins à diplôme non européen (11). Ils atteignaient, en 2024, 30 961, soit une augmentation de 101,7 % par rapport à 2010.

Enfin, la question de la régulation de l’installation des médecins est régulièrement évoquée.

• La Commission de l’aménagement du territoire et du développement durable du Sénat (12) préconise de « réguler l’installation des médecins dans les zones les mieux dotées et favoriser leur exercice dans les zones les moins bien dotées. Toute nouvelle installation dans les zones les mieux dotées pourrait être conditionnée à un exercice partiel dans une zone sous dotée ».
• Très récemment, une proposition de loi transpartisane (13) a été déposée par le député Guillaume Garot, député de la Mayenne. Elle vise à « créer une autorisation d’installation des médecins, délivrée par l’ARS Agence régionale de santé . En zone sous-dotée, l’autorisation est délivrée de droit pour toute nouvelle installation. Lorsque l’offre de soins est au moins suffisante, l’autorisation est délivrée uniquement si l’installation fait suite à la cessation d’activité d’un praticien pratiquant la même spécialité sur ce territoire ».

Les limites des réponses apportées

L’augmentation du numerus clausus puis du numerus apertus était nécessaire, mais elle a été trop tardive. Un rapport en 2002 (5) préconisait un numerus clausus à 8 000 en 2007, chiffre qui n’a été atteint qu’une dizaine d’années plus tard.

Mais si l’on peut regretter ce constat il faut se garder d’une augmentation massive, trop rapide, qui ferait passer le numerus apertus de 11 500 à 16 000 en trois ans, comme l’a suggéré récemment l’ancien Premier ministre.

Des postes nécessaires pour former les étudiants

Une telle augmentation demanderait immanquablement la création de nombreux postes universitaires pour assurer la formation des étudiants. Il est nécessaire de rappeler ici qu’entre 1996 et 2024, le numerus clausus puis le numerus apertus est passé de 3 576 à environ 11 500 alors que les effectifs hospitalo-universitaires de médecine ont chuté de plus de 3 %, passant de 5 549 à 5 373.

Certes, il convient d’augmenter le nombre de médecins et singulièrement celui des médecins spécialisés en médecine générale, mais cela ne doit pas se faire aux dépens de la qualité de la formation. Il faut veiller à ce que l’augmentation du numerus apertus soit envisagée en fonction des capacités de formation des universités qui sont les seules à pouvoir délivrer une formation de qualité tenant compte des données de la recherche et de l’évolution des connaissances.

Les difficultés de réguler l’installation

Concernant les incitations financières pour favoriser l’installation dans les zones sous denses en médecins, la Cour des Comptes a pu conclure « que ces dispositifs sont inopérants ou porteurs d’effets d’aubaine excessifs au regard du volume très limité de nouvelles installations qu’ils ont suscitées ou accompagnées » (14). « La pertinence de ces divers outils n’est pas garantie, d’autant moins que les aides proposées sont peu ciblées (15) ».

Par ailleurs, les aides financières sont peu impactantes dans la décision de s’installer pour les plus jeunes (16).

S’agissant d’une régulation à l’installation des médecins, cette proposition se heurte non seulement à sa faisabilité, mais aussi à son acceptation. Il convient de considérer que le métier de médecin n’est pas uniforme entre les spécialités. Il faut probablement envisager de manière différente le sujet des médecins généralistes et des médecins des autres spécialités.

Ainsi, comment et sur quelle base réguler l’installation des différents spécialistes ? On peut sans doute trouver un algorithme permettant de répondre pour la médecine générale, mais comment et à partir de quelles règles réguler les autres spécialités, les cardiologues, les endocrinologues, les neurochirurgiens, etc.

Par ailleurs, la proposition de loi transpartisane se base sur un raisonnement au niveau des individus (une installation pour un départ), ce qui a peu de sens dans le contexte actuel où c’est le temps médical consacré aux patients par chaque médecin qui doit être pris en compte. Or, on sait que celui-ci a sensiblement diminué.

Notons que malgré leur régulation à l’installation, actuellement l’accessibilité des infirmières, des kinésithérapeutes et des chirurgiens-dentistes reste inférieure à celle des médecins généralistes (17).

Si des effets positifs peuvent être retenus de l’exemple allemand ou québécois (18), il faudra en analyser la faisabilité en France à partir d’indicateurs robustes avant toute décision. Imposer une coercition à l’installation, du jour au lendemain, a fortiori ne touchant que les plus jeunes générations, soulèverait des interrogations quant à son efficacité (18 et 19).

Des solutions

Il convient avant tout que notre pays définisse clairement l’offre de soins qu’il souhaite pour nos concitoyens. Veut-on une offre de soins tout médecin ou souhaite-t-on une offre de soins partagée entre médecins et professions paramédicales ? Tout ceci n’est pas neutre, car le nombre de professionnels à former, médecins ou professionnels paramédicaux, n’est pas le même selon le système choisi.

Par ailleurs, si l’on veut améliorer l’accès aux soins, il faut considérer comme prioritaire le réaménagement des territoires. On ne peut pas demander aux seuls professionnels de santé d’assurer par leur présence le réaménagement des territoires.

Les médecins, notamment, sont aujourd’hui souvent des femmes, 51,8 % actuellement, contre 40 % en 2010, qui sont attentives à la présence de services publics, notamment, pour leurs enfants, préoccupation partagée par leurs conjoints.

Il ne faut pas se tromper de diagnostic »

L’échec des solutions jusqu’à présent proposées pour améliorer l’accès aux soins est lié au fait de n’avoir pas considéré que la question des déserts médicaux n’était pas seulement une affaire de santé, une affaire de médecins, mais une affaire éminemment politique qui consiste à décider ou pas de réaménager les territoires qui au fil du temps ont tout perdu. Si l’on veut apporter les bonnes solutions à nos concitoyens en matière d’accessibilité aux soins, il ne faut pas se tromper de diagnostic.

Ceci étant, la question de l’accessibilité aux soins se pose actuellement dans tous les pays, avec des stratégies diverses qui ont été adoptées, mais il n’y a pas de solution miracle (18).

Pour la France nous proposons quatre mesures principales.

L’augmentation du numerus apertus

Comme proposé par l’Académie de Médecine (20), il est nécessaire d’augmenter le nombre de médecins à former pour répondre à la demande nationale, notamment parce que la pratique médicale a beaucoup évolué et que le temps consacré aux soins a diminué.

Mais cette augmentation nécessite d’être raisonnable et progressive, avec le souci de tenir compte des projections à moyen terme.

En effet, tout étant égal par ailleurs, les projections faites actuellement évoquent une hausse de 35 % du nombre des généralistes dans les années 2050 par rapport à 2020 (12).

Par ailleurs, le développement de la télémédecine, du numérique et surtout de l’intelligence artificielle dont il conviendra de suivre les évolutions, ne manquera pas d’impacter les pratiques des uns et des autres et pourrait faire partie des solutions pour réduire le nombre des zones sous-denses.

• La collaboration entre les professionnels de santé

Nombreuses sont les tâches, jusqu’à présent réservées aux médecins, qui peuvent être effectuées par des professions paramédicales, notamment les professionnels de pratiques avancées. Une grande partie du temps médical manquante actuellement pourrait être ainsi épargnée.

En Allemagne, alors que le nombre de médecins est équivalent à la France pour une population de 84 millions d’habitants, il existe environ 443 000 assistants médicaux, un nombre supérieur aux médecins ce qui permet d’augmenter et d’optimiser le temps médical (21).

Incontestablement, une organisation de l’offre de soins basée sur la complémentarité entre médecins et professions paramédicales est à privilégier, nécessitant certes une augmentation du nombre de médecins à former, mais en favorisant aussi la formation des professionnels de pratiques avancées en nombre suffisant.

• L’exercice pluriprofessionnel

L’exercice pluriprofessionnel dans les maisons de santé est plébiscité par les soignants. Dans les zones peu médicalisées, le développement de ces maisons médicales doit être encouragé. Les stages dans les territoires sous médicalisés au cours du deuxième cycle des études médicales, et dès l’année prochaine, pendant la quatrième année de l’internat de médecine générale, doivent permettre aux jeunes médecins de mieux s’approprier les conditions de vie dans ces territoires et l’exercice professionnel qui peut y être envisagé.

• L’internat régional

L’enquête des jeunes généralistes (16) a permis d’identifier les déterminants du lieu d’installation. Les deux facteurs les plus cités sont la proximité familiale et l’existence de services publics. Parmi les critères professionnels, on relève la présence de professionnels en nombre suffisant associée à la présence de structures (CPTS, hôpitaux, etc).

Le numerus clausus, et maintenant le numerus apertus, n’ont que peu d’influence sur la démographie médicale en zone sous dense. Il ne sert qu’à définir le nombre des médecins une dizaine d’années plus tard en France. En revanche, le lieu où est effectué l’internat qui précède l’installation est un élément déterminant. En effet les jeunes médecins sont plus enclins à s’installer dans la région où ils ont fait leur internat (22) et singulièrement lorsque cette région est celle de l’ensemble de leurs études médicales et de leurs liens familiaux.

Ainsi, il est raisonnable de penser que le nombre de postes d’internes affectés à chaque région ait une influence sur la démographie médicale régionale.

Il faut abandonner le caractère national de l’examen classant »

Aussi, il faut abandonner le caractère national de l’examen classant et revenir à un concours régional ouvert à tous les étudiants et dont il faudra préciser les modalités. Cela favorisera le maintien des étudiants dans leur région d’origine, et le nombre de postes d’internes affectés aura une réelle influence sur la démographie médicale (5).

L’augmentation progressive et raisonnée du numerus apertus des études médicales, le transfert d’activité vers les professions paramédicales, l’exercice collaboratif avec le développement des maisons médicales pluridisciplinaires, et le retour à un examen classant régional pour les postes d’internes sont des propositions qui nous paraissent essentielles pour améliorer l’accessibilité aux soins de nos concitoyens.

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1 : une zone géographique au sein de laquelle un habitant ne peut accéder à 2,5 consultations par an.

2 : capacité d’accueil d’étudiants par les universités en accord avec l’Agence Régionale de Santé, le ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche et le ministère de la santé.

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Bibliographie

1 : Accessibilité aux soins de premier recours en 2023 : dégradation de l’accessibilité aux médecins généralistes et aux infirmières, amélioration de l’accessibilité aux kinésithérapeutes, aux sages-femmes et aux chirurgiens-dentistes. Rapport de la DREES 20/12/2024.

2 : Publication de l’atlas de la démographie médicale, 2024, Conseil National de l’Ordre des Médecins.

3 : Terra Nova 23 septembre 2022 une refondation de l’accès aux soins.

4 : Loi du 26 janvier 2016 loi de modernisation de notre système de santé

5 : Rapport La démographie des professions de santé, novembre 2002. https://www.cfef.org/texte_divers/rapport_berland.pdf

6 : Rapport Coopération des professions de santé : le transfert des tâches et de compétence, octobre 2003. https://www.vie-publique.fr/rapport/26262-cooperation-des-professions-de-sante-le-transfert-de-taches-et-de-comp

7 : Rapport Cinq expérimentations de coopération et de délégation de tâches entre professions de santé, juin 2006. https://www.vie-publique.fr/rapport/29189-cinq-experimentations-de-cooperation-et-de-delegation-de-taches-entre-pr

8 : Rapport relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire. Professionnels d’aujourd’hui et nouveaux métiers : des pistes pour avancer, janvier 2011. https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_relatif_aux_metiers_en_sante_de_niveau_intermediaire_-_Professionnels_d_aujourd_hui_et_nouveaux_metiers_-_des_pistes_pour_avancer.pdf

9 : Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 loi de modernisation de notre système de santé, article 119.

10 : Arrêté du 1 juillet 2018 fixant les listes permettant l’exercice d’infirmier de pratiques avancées en application de l’article R4301-3 du code de santé publique.

11 : Décret n° 2024-1191 du 19 décembre 2024 relatif aux modalités de délivrance de l’attestation permettant un exercice provisoire mentionné aux articles L. 4111-2-1 et L. 4221-12-1 du code de la santé publique

12 : Commission de l’aménagement du territoire et du développement durable. Inégalités territoriales d’accès aux soins aux grands maux les grands remèdes. 13/11/2024. Le Sénat.

13 : Proposition de loi : contre les déserts médicaux, d’initiatives transpartisannes (Guillaume Garot)

14 : Cour des Comptes 2017 : la médecine libérale de spécialité : contenir la dynamique des dépenses, améliorer l’accès aux soins.

15 : Cour des Comptes mai 2024 : l’organisation territoriale des soins de premier recours.

16 : ReAGJIR ISNARD.IMG, ANEMF, septembre 2024 Déterminants du projet professionnel des jeunes médecins généralistes

17 : Accessibilité aux soins de premiers recours, augmentation des inégalités d’accessibilité aux chirurgiens-dentistes et aux médecins généralistes en 2022, DREES 14/11/2023.

18 : Polton D., Chaput H., Portella M. : Remédier aux pénuries de médecins dans certaines zones géographiques. Les leçons de la littérature internationale. DREES 2021.89

19 : Pour le retour des médecins dans les provinces. Revue Générale. Bull. Acad. Natl. Med. Patrice Diot (à paraître)

20 : Les zones sous denses, dites « déserts médicaux, en France état des lieux et propositions concrètes » 18 avril 2023, Académie Nationale de Médecine.

21 : Minery S., Or Z. : Comparaisons des dépenses de santé en France et en Allemagne, Rapport IRDES 2024 590.

22 : Silhol J. : Les médecins généralistes libéraux s’installent souvent à proximité de leur lieu de naissance ou d’internat. INSEE 2024.